...

"Eigenlijk moesten we al niet meer twijfelen aan de causaliteit tussen LDL-C en hart- en vaatziekten, gezien de epidemiologische data en de ervaring met de statines. Maar nu hebben we in vrij snelle successie met verschillende moleculen eveneens aangetoond dat een bepaalde mate van LDL-C-daling gepaard gaat met een bepaalde mate van voordeel voor de patiënt: dat was het geval in de IMPROVE-IT-studie met ezetimibe, in de REVEAL-studie met anacetrapib en in de FOURIER-studie met de PCSK9-remmer evolocumab. Daarbij komen nog de genetische data die aantonen dat alle genetische varianten die een hogere LDL-C geven gepaard gaan met meer harten vaatziekten."Anderzijds hebben alle therapieën die de HDL-C deden stijgen, gefaald om een duidelijk klinisch voordeel aan te tonen. Dat werd onderzocht in Mendeliaanse randomisatiestudies: het feit dat iemand at random genen kan krijgen waardoor HDL-C hoger of lager is, zonder verschil in outcome, is een enorm argument om te zeggen dat HDL-C geen causale risicofactor voor hart- en vaatziekten is. HDL-C blijft wel nuttig als merker om het cardiovasculaire risico in te schatten."Harde argumenten om te stellen dat het verlagen van triglyceriden (TG) minder harten vaatziekten geeft, hebben we vooralsnog nog niet. TG wordt puur praktisch beschouwd als een merker van het metabole risico, voornamelijk op diabetes."De European Society of Cardiology en de European Association of Lab Medicine hebben in een gemeenschappelijk statement gesteld dat een nuchtere bloedafname niet meer nodig is voor LDL-C bij de grote meerderheid van de mensen. Alleen bij belangrijke obesitas of bij type 2-diabetes blijft de voorkeur om nuchter te prikken misschien overeind. Dat is omdat de TG postprandiaal flink kunnen stijgen waardoor de berekende LDL-C-waarde vals laag kan zijn (Friedewald-formule).Voor alle therapeutische interventies wordt vandaag gekeken naar het globale cardiovasculaire risico van de patiënt. Bij patiënten met hoog of zeer hoog cardiovasculair risico is de streefwaarde voor LDL-C respectievelijk <100 mg> In de recente richtlijnen werd de 'of' vervangen door 'en/of': de streefwaarden zijn dus 100 mg/dl en/of een 50% daling versus baseline, en <70 mg> "Ondanks de massief overtuigende gegevens dat lipidenverlaging werkt - we bereiken gemakkelijk 50% LDL-C reductie, wat resulteert in 30% tot 35% minder kans op hart- en vaatziekten - heerst er in de bevolking een wijdverspreide statinofobie. In de UK is aangetoond dat heel wat mensen met hun statine stoppen na een golf van negatieve persberichten." Het gaat vooral om de perceptie van spierpijn. "Spierpijn heeft een belangrijk nocebo-effect: als mensen medicatie nemen die spierpijn kan geven, zijn ze alerter op hun lichaam en wordt kans op nocebo-effect groter."Uit observationele studies blijkt inderdaad dat 10 tot 20% van de mensen klaagt over pijn, terwijl in dubbelblinde gerandomiseerde studies het verschil tussen actieve arm en placebo slechts 1% extra spierpijn in de actieve arm oplevert. "Dat werd dit jaar bevestigd in de ASCOT-LLA-studie: in de dubbelblinde fase was er niet meer spierpijn in de statine-arm dan in de placeboarm, maar in een open extensie vervolg bij dezelfde patiënten, met dezelfde molecule, in dezelfde dosis gingen 40% meer mensen klagen over spierpijn."Intussen hebben drie nieuwe LDL-C verlagende middelen aangetoond dat ze bovenop een statine, een bijkomende LDL-C-daling en een bijkomende daling van het risico op hart- en vaatziekten kunnen geven: ezetimibe, de PCSK9-remmers evolocumab en alirocumab, en anacetrapib, met voor ezetimibe en voor de PCSK9-remmers een veiligheidsprofiel dat vergelijkbaar is met placebo."Met ezetimibe bereiken we een 15% tot 20% bijkomende LDL-C-daling maar PCSK9-remmers (subcutane injectie 1x/2 weken) geven gemakkelijk 50% of meer bijkomende LDL-C-daling. Deze laatste zijn wel duurder maar in een patiëntenpopulatie met familiale hypercholesterolemie (FH) zijn PCSK9-remmers een doorbraak, een mijlpaal voor de patiënten. PCSK9-remmers zijn een onwaarschijnlijk succesverhaal van de moderne wetenschap in de zin dat men op amper 10 jaar tijd van de ontdekking van de mechanismen, naar een nieuwe therapie is kunnen gaan: daar zijn geen precedenten van. Het zijn humane monoklonale antilichamen tegen het PCSK9-eiwit dat als enig doel heeft de LDL-receptor te verstoren. In de studies werden ongelofelijk lage LDL-C-spiegels bereikt, tot <15 mg> Alle statines verminderen ook de mortaliteit: 20% cardiovasculaire mortaliteit, 13% algemene mortaliteit. IMPROVE-IT, REVEAL en FOURIER tonen bovenop het statine nog een verdere LDL-C-verlaging en een effect op cardiovasculaire morbiditeit maar geen effect op mortaliteit. Maar dat is, volgens prof. Rietzschel, vanuit klinisch standpunt minder relevant, waar morbiditeit en behoud van levenskwaliteit eigenlijk primeren.Met de PCSK9-remmers in combinatie met statines en ezetimibe kunnen we voor het eerst mensen met FH perfect behandelen op voorwaarde dat ze vroegtijdig worden opgespoord. En dan wordt bedoeld niet alleen de individuele FH-patiënt, maar wel de familie vermits het om een dominante erfelijke transmissie gaat. De schatting is dat er zo'n 25.000 Belgen met FH zijn. De reflex zou dus systematisch moeten zijn om een patiënt die op jonge leeftijd een myocardinfarct doormaakt en die een duidelijk verhoogde LDL-C-spiegel heeft (>190 mg/dl of >130 mg/dl als al onder statine), tot bewijs van het tegendeel, als lid van een FH-familie te beschouwen.Hij/zij moet worden gesensibiliseerd om in de familie aan cascadescreening te doen om zo bij de kinderen - vanaf de leeftijd van ongeveer 10 jaar - zo nodig met een lipidenverlagende behandeling te kunnen starten. LDL-C is dé risicodrager voor hart- en vaatziekten en gemakkelijk te bepalen in het bloed. Met de kennis van de families die ze hebben, spelen huisartsen hierin een belangrijke rol.