Tijd om het therapeutische beleid bij hiv-infectie te herzien

Enerzijds moeten hiv-geïnfecteerde patiënten levenslang medicatie innemen en worden ze dus levenslang blootgesteld aan de toxiciteit van antiretrovirale middelen, en anderzijds is er de vergrijzing van de hiv-geïnfecteerde patiënten, waardoor de comorbiditeit, de frequentie van polymedicatie en de daaruit voortvloeiende medicamenteuze interacties toenemen. Dat alles maakt het allemaal nog zwaarder voor de patiënten. Experts maken zich zorgen over de schadelijke effecten op het lichaam en de gezondheid van de patiënten en ze vinden dan ook dat het hoog tijd is om het therapeutische paradigma bij hiv-infectie te wijzigen en de behandeling te verlichten. Een eerste mogelijkheid zijn de 2DR's (het letterwoord voor 2 drug regimens). Begin januari heeft de firma ViiV Healthcare een symposium met Belgische en internationale experts gehouden over die tweevoudige combinatietherapie.Naar een verandering van paradigmaHet heeft duizenden jaren geduurd voor Alexander Fleming in 1928 penicilline heeft ontdekt en het heeft dan nog geduurd tot 1940 voor er voldoende penicilline kon worden geproduceerd om de belangrijkste bacteriële infecties te behandelen. Het heeft echter maar een dertigtal jaar geduurd om van een hiv-infectie, aanvankelijk een doodsvonnis, een chronische ziekte te maken. Er zijn tal van verklaringen voor dat ongeëvenaarde wetenschappelijke succes: men is zich snel bewust geworden van de hoogdringendheid van de situatie (mede dankzij het lobbyen van patiëntenverenigingen), de wereldwijde wetenschappelijke mobilisering, de enorme vooruitgang van het fundamentele, klinische en farmacologische onderzoek en (en dat durven we weleens te vergeten) de constante bezorgdheid om het onderzoek beter te laten aansluiten bij de nieuwe behoeften van de patiënten. Volgens prof. Stéphane De Wit (UMC St.-Pieter, Brussel) en zijn Britse collega prof. Mark Nelson (Chelsea and Westminster Hospital, VK), sprekers op het symposium, is de behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten nu op een nieuw kruispunt beland en moeten we ons afvragen of de behandeling niet moet worden aangepast volgens de toestand van de infectie, de impact van de huidige behandelingen en de verwachtingen en de noden van de patiënten.2 of 3 geneesmiddelen, that's the questionVolgens die experts is het duidelijk dat een antiretrovirale behandeling niet meer alleen tot doel heeft het virus gedurende lange tijd te onderdrukken (< 50 kopieën/ml), hoewel dat een belangrijke doelstelling blijft. Maar nu die doelstelling bij de overgrote meerderheid van de patiënten wordt bereikt dankzij de effectieve en gebruiksvriendelijke behandelingsschema's, moeten we zoeken naar nieuwe mogelijkheden om de behandeling te optimaliseren volgens de noden van elke patiënt afzonderlijk. We moeten daarbij rekening houden met het feit dat de levensverwachting van hiv-geïnfecteerde patiënten nu bijna even goed is als die van de algemene bevolking, maar dat ze vaak vroeger comorbiditeit ontwikkelen zoals hartlijden, diabetes, lipidenstoornissen, osteoporose, chronische nierinsufficiëntie en neurocognitieve stoornissen. Al die aandoeningen vergen een aangepaste behandeling. Het gevolg daarvan is dat die patiënten meerdere geneesmiddelen moeten innemen, waardoor het risico op medicamenteuze interacties met de antiretrovirale middelen stijgt. Bovendien kunnen de antiretrovirale middelen zelf het optreden van die aandoeningen in de hand werken of ze verergeren. We mogen vooral niet uit het oog verliezen dat de patiënten zich zorgen maken over de mogelijke toxische effecten op lange termijn van hun antiretrovirale behandeling (zoals de 'Positive Perspectives'-studie heeft aangetoond) en dat ze openstaan voor een verlichting van hun behandelingsschema op voorwaarde dat de behandeling effectief blijft op virologisch vlak. Je kan de behandeling verlichten door de toegediende dosering of het aantal geneesmiddelen te verlagen. Er lopen almaar meer klinische studies die dat laatste spoor, een verlaging van het aantal geneesmiddelen, exploreren. De FDA en het EMA hebben dus een eerste 2DR goedgekeurd, op basis van een regime met 1 tablet met een vaste combinatie van dolutegravir en rilpivirine, bij hiv-geïnfecteerde patiënten met een onmeetbaar lage virale belasting (< 50 kopieën/ml) sinds meer dan zes maanden. Bovendien kon door het opnemen van de gegevens van de GEMINI-studie in de bijsluiter van dolutegravir een tweede 2DR de goedkeuring krijgen, op basis van dolutegravir en lamivudine. Een eerste stap naar een nieuw paradigma bij de behandeling van hiv-infectie.