PEP in de dagelijkse praktijk: een Duitse analyse

PEP: een beslissing die niet zo eenvoudig isPre-expositieprofylaxe heeft tot doel transmissie van het hiv te voorkomen bij iemand die seronegatief is en als gevolg van seksueel risicogedrag regelmatig risico loopt op infectie. Post-expositieprofylaxe is een redplank, die dient om transmissie van het virus bij een seronegatieve persoon als gevolg van een occasioneel en verdacht contact (partner mogelijk geïnfecteerd) tegen te gaan. PEP is een combinatie van drie geneesmiddelen, die gedurende vier weken wordt ingenomen. De behandeling moet binnen 72 uur na het contact worden gestart. Twee grote indicaties voor post-expositieprofylaxe zijn: een verdacht professioneel contact, vooral in een medisch midden (artsen, verpleegkundigen, nursing enz.) en een niet-professioneel contact zoals onbeschermde geslachtsgemeenschap (vooral receptieve anale seks), scheuren van het condoom, seksuele agressie of het gebruiken van een spuit die ook door een verdachte bron wordt gebruikt. Bij de beslissing om post-expositieprofylaxe voor te schrijven moet de arts het risico op transmissie evalueren op grond van de aard van de blootstelling en de waarschijnlijkheid dat de bron geïnfecteerd is. Een beslissing die niet altijd evident is aangezien dat laatste criterium vaak niet met zekerheid bekend is.Menselijk professioneel blijvenHoe wordt PEP gezien in de dagelijkse praktijk? Onze Duitse collega's hebben de gegevens doorgenomen van 650 consultaties voor post-expositieprofylaxe tussen januari 2014 en december 2016. Eerste vaststelling, het aantal consultaties wegens post-expositieprofylaxe stijgt gestaag: van 189 in 2014 naar 208 in 2015 en 252 in 2016. Het betreft hoofdzakelijk mannen die seks hebben met mannen. In 11% van de gevallen worden echter de huidige richtlijnen niet gevolgd bij de beslissing om PEP voor te schrijven. In 74% van die gevallen gaat het om verdachte geslachtsgemeenschap (in een derde van de gevallen seks zonder toestemming) (enkel vrouwen) en in 24% van de gevallen om verdachte contacten in een beroepsmidden. De belangrijkste reden waarom de richtlijnen niet werden gevolgd, is heel begrijpelijk en menselijk: in twee derde van de gevallen werd de beslissing genomen op grond van de angst en de emotionele stress van de patiënt, vooral bij verkrachting of een verdacht contact met een sekswerk(st)er afkomstig uit een risicoland. De post-expositieprofylaxe wordt dan veeleer voorgeschreven om de emotionele stress te verlichten dan om een echt risico op transmissie te voorkomen, wat toch een lovenswaardig motief is. De onderzoekers raden hun collega's daarom aan om toch de richtlijnen na te leven en een compromis te zoeken tussen menselijke gevoelens en wetenschappelijke gestrengheid. Als de richtlijnen niet worden nageleefd, neemt immers het risico op bijwerkingen en opduiken van resistentie tegen antiretrovirale middelen toe en stijgen de kosten. Ook mogen we daarbij niet uit het oog verliezen dat het weleens zou kunnen dat de patiënten minder veilig gaan vrijen en bijvoorbeeld geen condoom meer gaan gebruiken, omdat ze toch vlot een PEP kunnen krijgen.Ref: Scholten M. et al. HIV Medicine 2018;19(9):645-653.