...

Cardioloog Karl Dujardin vertelt ons hoe dat zorgpad in elkaar zit. "In feite gaat het om een initiatief dat tot stand gekomen is in een samenwerking van de huisartsenkringen en de diensten cardiologie van de ziekenhuizen regio Midden- en Zuid-West-Vlaanderen. De bedoeling was om hartfalenpatiënten zowel op de dienst cardiologie als op de andere ziekenhuisdiensten én thuis een bepaalde zorgstructuur te bieden - met name inzake hun medicatie, opvolging, onderzoeken en dergelijke. En dat in samenspraak met de huisartsen. Het is dus zowel een intramuraal, een transmuraal als een extramuraal zorgpad."Patiënt getaggedTwee gespecialiseerde hartfalenverpleegkundigen coördineren de zorg vanuit de dienst, richting andere ziekenhuisdiensten, richting huisarts en richting thuiszorg. Dr. Dujardin: "Zodra de patiënt in het zorgpad zit, is hij als het ware getagged en komt in het patiëntendossier een vermelding. Stel dat hij wordt opgenomen op een andere dienst, dan zien wij dat hier meteen. We kunnen dan nagaan of zich daar eventueel een probleem stelt met de medicatie."Soms is de opvolging binnen het zorgpad verbonden met bepaalde studiemedicatie. "De patiënten krijgen daartoe brochures mee en worden actief betrokken bij hun behandeling aan de hand van een dagboek. Ook hier zorgen we voor een vlotte communicatie naar de huisarts."De patiënten in het zorgpad zijn een voornamelijk oudere, fragiele populatie, met een gemiddelde leeftijd boven de 70. "Net voor hen heeft het zorgpad een bewezen meerwaarde."Bedoeling is dat de patiënten zo weinig mogelijk over de vloer komen op de dienst cardiologie. "We volgen ze zo veel mogelijk ambulant op, onder meer via home monitoring. Af en toe komen ze op de raadpleging, eerst bij de hartfalenverpleegkundige voor nazicht van de medicatie, eventueel advies inzake dieet en dergelijke. Dan doet de hartfalencardioloog het lichamelijk onderzoek."Levenskwaliteit metenDaarnaast is binnen het zorgpad een digitale assistent opgestart, die het team bijstaat om de patiënt op te volgen in termen van kwaliteit van leven. Dokter Dujardin: "We bevragen de patiënt over zijn levenskwaliteit omdat we aanvoelen dat we op dat vlak toch wel input missen. We meten en weten veel over het medische luik van de behandeling, maar onze vraag is daarnaast hoe de patiënt zich daarbij voelt. Die patiëntgemeten uitkomsten wenden we aan om waar mogelijk in te spelen op de levenskwaliteit. Het zorgpad vormt daar een ideale structuur voor."Andere bekommernis van het team is de vraag of alle patiënten die baat hebben bij het zorgpad er ook effectief in opgenomen zijn. "De huisartsen spelen daarbij uiteraard een belangrijke rol, evenals de collega's op de andere diensten binnen het ziekenhuis."Streven naar terugbetalingOp termijn is het streven om het zorgpad te laten erkennen en financieren door de overheid. "Nu financieren we alles zelf, maar we hopen later naar een terugbetalingsmodel in een netwerk te komen, met ook een stukje financiering voor de huisarts, naar analogie met de zorgtrajecten voor diabetes en nierinsufficiëntie." Dit zorgpad wordt verder onderbouwd door het creëren van een wettelijk kader voor de hartfalenverpleegkundige als 'verpleegkundig specialist' waardoor patiënten steeds kunnen rekenen op zorg van de best mogelijke kwaliteit.Het gaat immers per definitie om arbeidsintensieve consultaties. "Het zijn zeker niet de gemakkelijkste patiënten, gezien hun pathologie. Ideaal is dus om het aantal raadplegingen te beperken en meer ambulant te doen, in samenwerking met de huisarts en de thuisverplegende."Het grote probleem van hartfalenpatiënten zijn de heropnames, licht dokter Dujardin verder toe. "De kans op heropname is vrij groot doordat zich thuis, na het ontslag, al snel problemen stellen met de medicatie. Dat is net waar we met het zorgpad op willen anticiperen."Het zorgpad krijgt op die manier een maatschappelijke relevantie. Karl Dujardin: "In ons systeem van terugbetaling of financiering worden die heropnames nog niet zo sterk gepenaliseerd, in tegenstelling tot Nederland bijvoorbeeld. We denken evenwel dat het ook hier die richting zal uitgaan. Daarom proberen we dat nu al op te vangen met dit zorgpad. Belangrijk daarbij is dat je mensen klaarstaan om de patiënt zo goed mogelijk op te volgen. Niet wachten dus tot er zich effectief een probleem voordoet, maar preventief en proactief nakijken of alles ok is."VerbetertrajectenHartfalen is een van de domeinen waar de dienst cardiologie sterk op inzet. "We maken jaarrapporten over onze uitkomsten, die ook publiek worden gemaakt via onze website. Ook ritmestoornissen en mobile health zitten in onze scope. En we werken aan rapporten over aandoeningen van de hartkleppen en kroonslagaders, inclusief overbruggingsoperaties, hartklepvervangingen en stenting." Dat alles vergt een enorme inspanning qua registratie, geeft dokter Dujardin toe. "Maar dit is zeer relevant om inzicht te krijgen in de uitkomsten van onze behandelingen om zo tot verbetertrajecten te komen."