Brieven aan een jonge radiotherapeut

"Wir wissen wenig, aber daß wir uns zu Schwerem halten müssen, ist eine Sicherheit, die uns nicht verlassen wird." Die uitspraak klinkt bijzonder actueel in 2017, nu de minister voor volksgezondheid na een onbegrijpelijke deregulering van het aantal centra voor radiotherapie weer orde wil brengen in de anarchie van het aanbod (zes diensten radiotherapie in Brussel, vier in Antwerpen, drie in Luik, ...).We houden allen onze adem in en hopen dat de minister de zaken ordelijk en intelligent zal aanpakken. Maar dat er iets aan moet worden gedaan, dat staat buiten kijf.Dus diensten of centra sluiten. Maar hoeveel? En welke? En hebben we eigenlijk wel radiotherapie nodig? Een geduldige en zorgvuldige analyse van de literatuur leert dat het gebruik van ioniserende stralen een onontbeerlijke hoeksteen blijft bij de behandeling van kanker. In een tijd van gerichte genees middelen blijft radiotherapie noodzakelijk en wel om meerdere redenen.Vooreerst omdat stralen ook gericht zijn. Beter nog, we kunnen nu dankzij goede beeldvormingsonderzoeken zwakke, reproduceerbare stralenbundels richten op kleine volumes. De meeste deeltjesversnellers zijn nu uitgerust met een geïntegreerde CT-scan, waarmee de positie dagelijks opnieuw kan worden bepaald, wat borg staat voor een uitstekende precisie. Dat biedt onmiddellijke voordelen: de behandeling wordt beter verdragen omdat de gezonde weefsels duidelijk minder worden bestraald.Ten tweede, en daarin verschilt radiotherapie fundamenteel van geneesmiddelen, zijn stralingen onderworpen aan constante fysische wetten. De stralen volgen een rechte lijn en niets houdt ze tegen. Je kan er onverschillig welk deel van het lichaam mee bereiken, ook in geval van oedeem en ongeacht een eventuele interventie, de doorbloeding en de farmacodynamiek. Allemaal factoren die zo belangrijk zijn bij behandeling met geneesmiddelen. Stralen zijn dus perfect geijkt en reproduceerbaar.Tot slot hebben stralen een vrij homogene werking op levend weefsel. Ze hebben geen speciale receptoren of exotische signalisatiewegen nodig om hun effect uit te oefenen. Als je daar wat verder op ingaat, is dat zowel een voordeel als een nadeel. Samengevat, radiotherapie is vaak complementair in het kader van een multimodale behandeling.De technieken verbeteren voortdurend. Zo wordt stilaan een oplossing gevonden voor twee problemen. De geïntegreerde CT-scanner is soms onvoldoende precies wegens onvoldoende contrast van de weke delen. Nieuwe toestellen met een geïntegreerde MRI vormen daar een schitterende oplossing voor. De ademhalingsbewegingen zijn verder een belangrijk probleem bij radiotherapie. Doelwitten in de thorax en de bovenbuik zijn moeilijker te behandelen doordat ze bewegen. Dat beperkt het toepassingsgebied voor radiotherapie bij tumoren die overigens zeer radiogevoelig zijn. Er wordt veel onderzoek verricht in dat gecompliceerde domein. De komende jaren zullen daar allicht opmerkelijke oplossingen voor worden uitgedokterd, wat de indicaties voor radiotherapie waarschijnlijk zal uitbreiden tot nieuwe kankers (zoals lever- en longkanker).Waarom moet een jonge radiotherapeut "zich dan aan het zware vasthouden?". Radiotherapie staat niet op een goed blaadje in het ziekenhuis, want radiotherapie wordt slecht terugbetaald. Er zijn maar weinig diensten die break-even draaien. Een voorbeeld, een complexe behandeling waarvoor in België ?5.000 wordt terugbetaald, wordt in Frankrijk terugbetaald voor ?11.590 en in Nederland en Luxemburg voor ?10.640. In Marokko bedraagt de terugbetaling ?3.600.Als je dat relateert aan het BBP, zie je hoe weinig dat is in België. Ondanks die onvoldoende financiering houdt het Riziv niet van radiotherapie: het Riziv vermoedt dat er te vaak radiotherapie wordt toegepast en dat radiotherapie te duur is. De gezondheidsautoriteiten stellen zich dus eerder vijandig op ten aanzien van de radiotherapie.Het heeft ook zeer lang geduurd voor het Riziv en de minister voor volksgezondheid de bouw van een centrum voor protontherapie hebben goedgekeurd in Leuven (KUL-UCL). De erkende indicaties zijn zeer, zeer restrictief. Totaal niet te vergelijken met de situatie in onze buurlanden, Nederland, Frankrijk en Duitsland om alleen die maar te noemen. Ironisch is wel dat IBA, wereldleider inzake protontherapie, een Belgisch bedrijf is. Geen sant in eigen land.Gezien de gebrekkige financiering aarzelen de ziekenhuisdirecties om de apparatuur te moderniseren. De werkbelasting van de radiotherapeuten in België is te hoog. De helft van de radiotherapeuten is overbelast volgens de Europese normen en behandelt meer dan 250 gevallen per jaar (benchmarking hoogstens 200-250 gevallen per jaar).Een groot Europees onderzoek heeft geprobeerd een inzicht te krijgen in de structuur van de rekrutering in de landen van de Europese Unie (plus enkele outsiders van de OESO). Als je de incidentie van kanker in een land kent en het stadium en de graad (zo nodig) van de gevallen die in registers zijn opgenomen, kan je voorspellen hoeveel behandelingen worden aanbevolen volgens EBM. In België krijgt blijkbaar slechts 80% van de patiënten bij wie radiotherapie geïndiceerd is, daadwerkelijk radiotherapie. Er ontsnappen dus meerdere duizenden indicaties om redenen die niet duidelijk zijn.Het aantal deeltjesversnellers in België volgt de noden zonder overdrijving (8,5 deeltjesversnellers per miljoen inwoners). Maar de deeltjesversnellers zijn slecht verspreid. Sommige zijn verzadigd en andere worden onvoldoende gebruikt. Er is nood aan programmering, met name in de grote steden zoals Luik, Brussel, Antwerpen, Gent en Charleroi. Dat is een delicate opdracht als je weet dat er onvoldoende radiotherapie wordt gegeven. Sluiting van centra dreigt immers de situatie te verergeren als dat niet gepaard gaat met een concentratiebeweging in de oncologische praktijk.Als we de zaken positiever bekijken en ondanks die tegenkantingen, is de Belgische radiotherapie opmerkelijk homogeen. Dat tonen de kwaliteitsaudits van het College voor radiotherapie aan. Je vindt overal een echte kwaliteitscultuur, die als dusdanig wordt erkend en bewonderd door onze buren. Met name de Fransen interesseren zich voor de auditactiviteiten in België en gaan waarschijnlijk een soortgelijk systeem invoeren (met de hulp van de Belgen, dat is nu toch echt het toppunt).Jonge radiotherapeuten moeten niet alleen de oncologie begrijpen, de patiënt begrijpen, subtiel zijn en zich empathisch opstellen, maar moeten ook de chirurg die opereert, begrijpen en ernaar luisteren, de anatomie kennen zoals een radioloog, de interacties tussen stralen en geneesmiddelen kennen en de fysica van stralen onder de knie hebben en moeten kunnen spreken met een ingenieur. Het is een rijk en gevarieerd landschap, waar ook veel ruimte is voor creativiteit aangezien nog niet alle vragen zijn beantwoord.Prof. Pierre Scalliet is diensthoofd radiotherapie aan de Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL en voorzitter van het wetenschappelijk comité van BON.