Integraseremmers: geen hoger risico op IRIS als het aantal CD4-cellen zeer laag is

Integraseremmers: IRIS or not IRIS, that's the question Een immuunreconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) kan optreden bij het starten van een antiretrovirale behandeling die de vermenigvuldiging van het hiv stillegt, zodat het immuunsysteem voldoende kan herstellen en dan op een bestaande opportunistische infectie reageert met een zeer krachtige ontstekingsreactie, waardoor de symptomen van de infectie, die ervoor weinig of geen symptomen veroorzaakte, paradoxaal verergeren. Een IRIS uit zich in de vorm van pijnlijke lymfeklieren, koorts en verergering van de symptomen van bepaalde opportunistische infecties. Op de CROI 2017 werden klinische studies gepresenteerd die aantonen dat integraseremmers zoals raltegravir en dolutegravir het risico op optreden van een IRIS kunnen verhogen bij patiënten die laat worden behandeld en bij wie het immuunsysteem sterk verzwakt is.De REALITY-studie vanuit een andere hoek bekekenOm dat uit te vlooien, hebben Britse vorsers een retrospectieve analyse uitgevoerd van de gegevens over optreden van een IRIS in de patiëntenpopulatie van de REALITY-studie, die werd uitgevoerd in zwart-Afrika bij 1.805 patiënten (volwassenen, adolescenten en kinderen van vijf jaar of ouder) die bij inclusie in de studie nog geen behandeling hadden gekregen. De gemiddelde leeftijd was 36 jaar. Meer dan de helft van de patiënten was van het mannelijke geslacht. Belangrijk voor die studie, het gemiddelde aantal CD4-cellen was 38/mm³, maar een derde van de patiënten had maar 0-24 CD4-cellen/mm³. M.a.w. veel van die patiënten waren zeer sterk immunogecompromitteerd.De patiënten werden in twee groepen ingedeeld. De eerste groep kreeg een klassieke behandeling met twee NRTI's en een NNRTI. De tweede groep kreeg een klassieke backbone plus een integraseremmer, in casu raltegravir. Alle patiënten kregen ook meer en beter eten en een brede medicamenteuze profylaxe van infecties die dodelijk kunnen zijn bij patiënten met een gevorderde hiv-infectie.Integraseremmers werken snelDe evolutie van de virale belasting bevestigt andermaal dat integraseremmers snel werken. Na vier weken had 41% van de patiënten van de raltegravirgroep al een onmeetbaar lage virale belasting (< 50 kopieën/ml) tegen 13,4% van de patiënten die de 'klassieke' behandeling kregen. Na 12 weken hadden respectievelijk 72% en 51,7% van de patiënten een onmeetbaar lage virale belasting. Na 24 en 28 weken waren de resultaten vergelijkbaar met de twee behandelingsschema's: respectievelijk 75% en 80% van de patiënten hadden een onmeetbaar lage virale belasting.Geen toename van IRIS tijdens behandeling met integraseremmersDe sterfte als gevolg van optreden van een IRIS was 4% in de raltegravirgroep en 3,4% met de klassieke behandeling. Het verschil was niet significant. Die dodelijke accidenten hebben zich gemiddeld 4,4 weken na het starten van de behandeling voorgedaan en konden hoofdzakelijk worden toegeschreven aan een exacerbatie van tuberculose of een cryptokokkeninfectie. De totale incidentie van fatale en niet-fatale aan IRIS gerelateerde complicaties was 9,9% in de raltegravirgroep en 9,5% in de klassiek behandelde groep. Het kleine verschil was opnieuw niet significant. Tuberculose en cryptokokkeninfecties waren opnieuw de belangrijkste problemen. De belangrijkste twee onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van al dan niet fatale aan IRIS gerelateerde complicaties waren een hogere leeftijd en een actieve tuberculose op het ogenblik van het starten van de antiretrovirale behandeling. Factoren die het risico op complicaties als gevolg van een IRIS verlaagden, waren een hoger aantal CD4-cellen en profylactische behandeling van potentieel dodelijke infecties.Take home messageIntegraseremmers worden almaar vaker als eerstelijnstherapie voorgeschreven. De resultaten van deze studie zijn bijzonder geruststellend. De onderzoekers stellen verder dat de resultaten die werden behaald met raltegravir, waarschijnlijk kunnen worden doorgetrokken naar dolutegravir. Belangrijk is tot slot stelselmatig het aantal CD4-cellen te meten voor het starten van de behandeling om de patiënten op te sporen met een zeer laag aantal CD4-cellen. Die lopen immers een hoger risico om te sterven aan en/of optreden van een aan IRIS gerelateerde complicatie. Bij die patiënten verdient het stellig aanbeveling brede profylactische maatregelen te nemen omdat die de sterfte en de morbiditeit als gevolg van een IRIS sterk verlagen.Ref.: Gibb D. et al. Abstract 23, CROI 2018, Boston.