...

Met de presidentsverkiezingen komt ook de Amerikaanse gezondheidszorg opnieuw in de aandacht. Daarbij denken we doorgaans aan een marksysteem waar individuele burgers al dan niet een verzekering afsluiten bij een van de vele concurrerende maatschappijen.Sommige Europese commentatoren plaatsen dat beeld van concurrerende markt in schril contrast met de Europese modellen van universele dekking gebaseerd op solidariteit. Denk aan het Verenigd Koninkrijk, of de Scandinavische landen waar de algemene belastingen de belangrijkste bron van financiering van gezondheidszorg vormen. Of Duitsland en de omringende landen met een sociale verzekering."Dat beeld klopt niet", zegt professor aan het Instituut Sociaal Recht (KU Leuven) Kieke Okma. Okma deed jarenlang ervaring op in de Nederlandse gezondheidssector maar woont nu in New York waar ze de ontwikkelingen in de Amerikaanse en Canadese zorgsector opvolgt. "De Amerikaanse gezondheidszorg is gefragmenteerd volgens bevolkingsgroep, met enorme verschillen in financiële lasten en toegang tot zorg. In feite kunnen we beter spreken van de vijf 'deelsystemen' van Amerika's gezondheidszorg.""Het eerste systeem is Medicare, de sociale verzekering toegankelijk voor vrijwel alle gepensioneerden boven de 65 jaar die recht hebben op de algemene ouderdomsverzekering" (social security), legt professor Okma uit. Ook patiënten met een bepaalde chronische ziekte zoals niers-insufficiëntie vallen hieronder. Medicare, onder beheer van de federale overheid, verzekert in totaal ongeveer 57 miljoen Amerikanen, weet Kieke Okma. Het tweede deelsysteem is Medicaid, de gezondheidszorg voor de armste groepen - meer dan 60 miljoen mensen. "De financiering komt uit belastingen van de federale regering en deelstaten. Toegang tot Medicaid is afhankelijk van inkomen en (gebrek aan) andere financiële middelen. Het beheer valt onder de deelstaten, en hoewel de regels in principe dezelfde zijn in het hele land, loopt de praktijk sterk uiteen." Het derde deelsysteem is de Veterans Health Administration (VHA), dat zorg biedt aan ongeveer 8 miljoen veteranen met ernstige medische aandoeningen als gevolg van hun deelname aan oorlog. "Het wordt beheerd door de 23 regionale kantoren onder federale regels." Het vierde en grootste deelsysteem is de particuliere verzekering voor meer dan 150 miljoen werkende Amerikanen. "De meesten van hen zijn verzekerd via hun werkgever, maar veel werkgevers hebben in de afgelopen jaren bezuinigd door de verzekeringsdekking te krimpen en het deel eigen betalingen te verhogen", zegt Kieke Okma. Daarnaast heeft ook nog zo'n 10 miljoen mensen een individuele verzekering. Ondanks het belang van het systeem, speelt gezondheid amper een rol in deze Amerikaanse presidentsverkiezingen, merkt prof. Amerikaanse politiek Bart Kerremans (KU Leuven) op. "Niet dat er geen problemen zijn. In verschillende van de verzekeringsmarktplaatsen (internetportaal dat door een staat kan worden opgezet en waar potentiële klanten verschillende verzekeringsplannen naar inhoud en prijs met elkaar vergelijken, nvdr) die via Obamacare (zie kaderstuk) zijn opgericht, trekken verzekeringsmaatschappijen zich terug. Daardoor dreigt de doelstelling in het water te vallen dat concurrentie de kostprijs van een gezondheidsverzekering moet doen dalen terwijl de kwaliteit ervan gevrijwaard wordt." Om te vermijden dat verzekeringsmaatschappijen te veel zieke en te weinig gezonde klanten zouden werven, werd het individuele mandaat ingevoerd. Bart Kerremans: "Elke Amerikaan is verplicht om vanaf 27 jaar een eigen gezondheidsverzekering te nemen. Overtreders worden via een fiscale sanctie gestraft. Terwijl zieke mensen snel een verzekering afsloten, gaven heel wat jongere en gezondere mensen echter de voorkeur aan een fiscale sanctie. Financieel leek dat beter uit te komen, zelfs ondanks de voorziene premiesubsidies. In verschillende verzekeringsmarktplaatsen boekten verzekeringsmaatschappijen daardoor flinke verliezen en trokken zich terug, zoals Aetna en UnitedHealth. Andere maatschappijen gingen over tot drastische premieverhogingen." Obamacare lijkt op de rand van de afgrond te staan, besluit Kerremans. Zowel Donald Trump als Hillary Clinton denken hierop een antwoord te hebben... Trump wil - net als de andere voormalige Republikeinse kandidaten-- Obamacare volledig afschaffen. Aanvankelijk was hij gematigd en vooral pragmatisch, zegt Kieke Okma. "Het algemene ouderdomspensioen Social Security en de sociale verzekering Medicare wilde hij handhaven. Zijn aandacht ging vooral naar liberaliserenvan de markt voor particuliere verzekeringen. In de loop der tijd scherpte hij die plannen aan, duidelijk geïnspireerd door de rechterflank van de Republikeinen."Zo pleit hij voor zogenaamde 'medical savings accounts'. "Mensen zouden daarbij een eigen spaarreserve opbouwen via regelmatige fiscaal aftrekbare stortingen op een spaarrekening", legt Bart Kerremans uit. "Tegelijkertijd zouden ze zich kunnen verzekeren via een verzekeringsplan met een hoge franchise. Die franchise en een sterke deregulering van de sector moeten voor lage premies zorgen. De kosten als gevolg van de franchise zouden Amerikanen dan kunnen betalen met de aangelegde spaarreserve."Verder stelt Trump voor om de federale bijdragen aan deelstaten voor Medicaid te vervangen door block grants die de staten volledige vrijheid bieden het geld naar eigen inzicht te besteden, voegt prof. Okma nog toe. Hij is ook voorstander van de vrije invoer van geneesmiddelen, vooral uit Canada waar de prijzen van geneesmiddelen veel lager zijn dan in de Verenigde Staten. De farma-industrie heeft zich tot nu toe fel tegen deze invoer verzet. Kieke Okma: "Voorts staat hij voor het versimpelen van de regels tot de markttoegang voor nieuwe geneesmiddelen, een scherper toezicht op fraude en misbruik, en meer informatie over en transparantie van de prijzen van medische behandeling zodat patiënten beter inzicht in de markt kunnen verwerven." Gezondheidszorg stond altijd centraal in Hillary Clinton's carrière, weet Bart Deelen, auteur van 'De race naar het Witte Huis' (2). Onder Bill Clinton's presidentschap trachtte ze al tevergeefs het Amerikaanse systeem te hertekenen. Zij wil Obamacare verbeteren, niet afschaffen. "Haar programma is veel uitgebreider en veel gedetailleerder dan dat van Trump", oordeelt prof. Okma. "In de loop van dit jaar heeft zij haar gezondheidszorgplannen moeten bijstellen onder druk van haar concurrent Bernie Sanders, de senator uit Vermont die vooral bij jongere Democraten veel steun verwierf." Zo wilde Sanders een volksverzekering voor iedereen. Daar is eigenlijk niet veel tegen in te brengen, zegt Kieke Okma, "behalve dat het in de ogen van tegenstanders leidt tot socialized medicine". Clinton moest wel iets doen en deed twee belangrijke aanpassingen. "Zo haalde ze de zogenaamde public option uit de kast en wil ze de toegangsgrens tot Medicare verlagen tot 55 jaar. Verder pleit ze voor de verdere uitbreiding van het aantal verzekerden en het verzachten van de financiële lasten voor lagere inkomensgroepen. Ook stelt zij scherper toezicht voor op de verzekeringen door de deelstaten en toepassing van de antitrustwetgeving (dus eigenlijk het tegendeel van Trump). Andere voorstellen van Clinton richten zich op afschaffen van de belastingaftrek van de kosten van adverteren van de pharmaceutische industrie, minimum-eisen voor het onderzoeksbudget van de farma-industrie, en--een belangrijke stap--een sterke rol voor de Medicare-administratie in onderhandelingen over prijzen van geneesmiddelen en medische behandeling. Net als Trump wil ze meer invoer van (goedkopere) geneesmiddelen toelaten, de markttoegang van generieke geneesmiddelen versnellen, prijstransparantie verbeteren en fraude en misbruik bestrijden. Maar overige maatregelen gaan duidelijk in een andere richting: meer overheidsgeld voor gezondheidscentra en werkers in arme buurten, versterken van de rol van 'accountable care organizations', en nieuwe betalingsvormen die zorgverleners aansporen tot betere en meer doelmatige zorg ('value based incentives'). Een recente studie van het Commonwealth Fund (1) analyseerde de voorstellen van beide presidentskandidaten. "Grosso modo komen de voorstellen van Trump vooral de rijkeren ten goede, leiden ze tot een drastische daling van het aantal verzekerden en tot een forse verhoging van het overheidstekort", weet Kieke Okma. "De plannen van Clinton laten het tekort nog veel verder oplopen, maar bij haar daalt het aantal onverzekerden en verbetert de financiële positie van de lagere- en midden-inkomens. Voor veel Amerikanen lijkt het moeilijk te begrijpen dat een sociale verzekering weliswaar tot hogere publieke uitgaven leidt, maar niet noodzakelijk tot hogere kosten, vervolgt prof. Okma. "In het geval van gezondheidszorg gaat een sociale verzekering in de meeste gevallen juist samen met lagere uitgaven onder meer omdat de administratiekosten lager zijn en collectieve onderhandelingen over prijzen en capaciteit van ziekenhuizen en andere zaken tot een betere kostenbeheersing leiden dan een gedecentraliseerde en onbeheerste marktwerking." "Wanneer Trump president wordt, moeten we niet verwachten dat zijn aandacht als eerste uitgaat naar de gezondheidszorg", zegt Kieke Okma. "Het is een terrein waar hij niet veel vanaf weet of veel belangstelling voor heeft getoond.Hij zal het waarschijnlijk voor een groot deel aan anderen moeten overlaten." Hoewel Trump met veel enthousiasme heeft aangekondigd Obamacare te willen afschaffen, zal al snel blijken dat dit in de praktijk nog niet zo eenvoudig is, zegt Bart Deelen. "De Democraten hebben de komende jaren voldoende stemmen om afschaffing van de ACA te beletten. Ziekteverzekering afnemen van miljoenen Amerikanen die voor de eerste maal gezondheidszorg verkregen zonder een alternatief aan te bieden, is politiek ook riskant..De komende jaren zal hoogstens wat worden gesleuteld aan de ACA."Bovendien ziet het er niet naar uit dat de Republikeinen op dit moment afstevenen op een overweldigende meerderheid in beide huizen van het Congres die snelle wetgeving vergemakkelijken, vult Kieke Okma aan. "Wel kan Trump enkele zaken doorvoeren, bijvoorbeeld de block grants voor Medicaid. Dat zou vooral de armste en meest conservatieve staten treffen."Wat betreft de lange boodschappenlijst van Hillary Clinton, doet zich een ander probleem voor, analyseert Okma. "Het verlagen van de toegangsleeftijd voor Medicare en de public option zijn in wezen strijdige voorstellen. Het eerste gaat in de richting van een volksverzekering, terwijl de public option juist de functie van de particuliere markt wil versterken door een extra keuze toe te voegen. Momenteel is er geen enkele markt ter wereld waar een particuliere en publieke verzekering naast elkaar in evenwicht bestaan. Dat leidt altijd tot een 'doodsspiraal' waarbij de jongere, hoger opgeleide, rijkere en door de bank opgenomen gezondere groepen een particuliere verzekering afsluiten. De oudere, lager opgeleide, armere en vaak minder gezonde mensen zijn op de publieke verzekering aangewezen. De winsten voor de markt, de kosten voor de staat, dus."Geen van beide kandidaten zal in staat zijn hun program snel door te voeren, besluit Kieke Okma. "Daar is het Amerikaanse staatsbestel niet op gericht."(1) Commonwealth Fund (2016). New Reports: Impact of Clinton and Trump Health Reform Proposals.www.cwf.org(2) Deelen, B. (2016) De race naar het Witte Huis. Van Halewyck, 240 blz., 19,95 euro.